青岛医保最新发布：今年将有这些大变化！

22日，青岛市实施各项医疗保障新政策新闻发布会举行。

一起来看具体内容

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产检费用定额补助标准提高至1600元／人！

青岛提高生育医疗费支付标准

2021年7月，中共中央、国务院提出实施三孩生育政策及配套措施。为进一步发挥生育保险的保障功能，降低育龄妇女生育成本，自2022年1月起，我市进一步提高生育医疗费支付标准，年增加医保基金支出1．4亿元。

将产前检查费用的定额补助标准由每人700元提高至1600元。同时，减化优化报销流程，在产妇分娩出院时由医保基金直接定额支付给个人，参保人无需提供各项票据。

对参保职工个人来说，医保范围内的分娩医疗费个人无需负担。但医保对医疗机构的结算是采取不分分娩方式、定额结算的方式，目的是用医保支付的杠杆，规范医疗机构诊疗行为，遏制过度采用剖宫产等不合理行为。根据医疗机构服务水平及能力的提升实际，提高了分娩费用的结算标准：一级医院由2000元提高至2800元，二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均调整幅度达到40％以上。

孕产妇在怀孕和生产过程中发生的生育并发症实行限额报销。本次对住院保胎及并发症、子宫肌瘤剔除术等限额报销标准作了不同程度的提高，总共涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了1倍。同时，将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围，保障健康胎儿发育，减轻生育家庭负担。

5连降！

青岛职工医保缴费费率今年再降0．5个百分点

为落地实施国家医疗保障待遇清单制度、停止实施我市全民补充医保制度，我市推出了一揽子医疗保障新政策。青报君获悉，自今年1月1日起，我市将职工医疗保险单位缴费费率再降低0．5个百分点。这是2020年以来，我市第五次实施降费政策。

为进一步优化营商环境、增强市场主体“成本竞争力”，市医疗保障局按照职工医保基金“收支平衡、略有结余”原则，在认真测算基础上，自2022年1月1日起，将职工医疗保险单位缴费费率再降低0．5个百分点。2020至2022年，我市三年连续5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115．2亿元；其中2022年预计减负47．1亿元。

需要说明的是，职工医保缴费费率调整由征缴信息系统直接进行，单位和个人无需单独申请，降费政策也不会影响职工参保人的医保权益和医保待遇。

多项政策保障衔接，

青岛全民补充医疗保险今年不再执行

青报君获悉，青岛市特有的医疗保障制度——全民补充医疗保险，今年不再执行了。停止执行这项政策的原因是什么？停止执行以后，如何做好原来保障的衔接？

全民补充医疗保险是青岛市2017年推出实施、由财政资金和医保资金共同承担的一项地方补充医保制度。2017年以来，年平均约5万余名参保人受益，年平均支出3亿元。这项制度，在国家开展高值药品谈判之前即已实施，具有一定的开创性，是一项具有青岛特色的医疗保障制度。

2021年，国家及省相继出台了医疗保障待遇清单制度，对医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围、基金不予支付的范围等进行规范。要求各地市要严格遵守国家及省医疗保障待遇清单，不得出台超出清单范围的制度政策和特殊待遇政策，已经出台的要清理规范。同时，国家及省对医疗保障制度构架进行了统一要求，必须按照规定的三重医疗保障制度执行，分别是基本医疗保险、补充医疗保险（含职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗补助、企业事业单位补充医疗保险）、医疗救助。我市原先单独推出的全民补充医疗保险制度，属于三重制度之外的制度安排，因此在2021年底此项制度文件到期后便不再继续执行。

虽然这项制度停止实施，但从保障参保人待遇的角度考虑，为最大限度地减少改革风险，市医保局主要从三个方面作了相应的政策安排：

✪随着国家药品谈判的常态化和品种扩大，我市原全民补充医保制度保障的特药先后已有46种纳入了基本医保保障，目前剩余山东省谈判的7种药品，按规定转到我市大病保险进行支付保障，确保使用此类药品的患者待遇不降低；

✪扩增了医保目录药品和医用耗材，并提高了医用耗材的医保支付标准，也就是说把医保范围内的报销标准适当提高，自然就把医保范围外的个人自费费用减少了。经过测算，本次耗材的调整，每年可为全市参保人减少4．6亿元的负担，这已经达到了全民补充医保年平均支出的标准；

✪通过“琴岛e保”进行保障衔接，将医用耗材超过医保支付标准的费用纳入“琴岛e保”理赔范围，并新增25种高值特药纳入“琴岛e保”理赔责任，同时新增了1088种医保目录外药品保障，满足临床所需。今后，市医保局也会对这些保障内容适时进行调整，降低群众实际就医负担。

60多种高值医用耗材提高医保支付标准，

超标准费用首次纳入“琴岛e保”

为落地实施国家医疗保障待遇清单制度、停止实施我市全民补充医保制度，我市推出了一揽子医疗保障新政策。青报君获悉，自今年1月1日起，我市对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材，提高了医保支付标准，该政策执行以后，预计每年将减轻参保人就医负担约4．6亿元。此外，今年我市首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用纳入“琴岛e保”保障范围。

医用耗材是医疗机构开展救治工作不可缺少的消耗性物资，特别是高值医用耗材，临床需求比较迫切、费用昂贵，直接关系到群众的就医负担。考虑到我市全民补充医保制度停止实施的实际情况，为切实减轻参保人就医负担，在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素基础上，自2022年1月起，对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材，提高了医保支付标准。如，先天性心脏病患者手术使用的心脏封堵器，支付标准由1万元提高至5万元；用于治疗严重心律失常的心脏起搏器，由3万元提高至5万元；白内障手术所使用的人工晶体，由600元提高至3000元。该政策执行以后，预计每年将减轻参保人就医负担约4．6亿元。

与此同时，考虑到医用耗材的支付标准提高以后，个人仍需负担超过支付标准以上的费用，今年我市首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用，纳入“琴岛e保”保障范围。对于医用耗材由社会医疗保险与商业普惠保险共同发力，最大限度降低参保人就医负担。从1月份一名腹主动脉瘤患者的结算情况看，其使用的腹主动脉覆膜支架耗材费用约14万元，其中社会医疗保险报销近7万元，“琴岛e保”报销近3万元，进一步减轻了参保职工的实际负担。

降低理赔门槛，提高理赔可及性！

“琴岛e保”理赔范围扩容提升

市医保局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了四项扩容提升，其中，将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1．8万元，且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性。

“琴岛e保”是我市首款政府参与指导的商业健康补充保险，也是2021年市政府确定的市办实事项目之一，得到了市民的广泛参与和认可。2021年7月1日至2022年6月30日作为首个保障年度，参保人数达到211．3万人，保障139万户家庭，参保率达24％，参保人数居全省前列。目前，已累计理赔约2万人次，参保人个人自负比例平均下降12．41％，最高赔付金额达到47．39万元，切实为罹患大病重病的参保人减轻了就医负担，发挥了较好的综合保障作用。

根据半年保费运行情况和理赔情况，针对参保人医保范围外费用负担较重的问题，市医保局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了扩容提升。主要体现在四个方面：

✪首次增加了医用耗材费用保障。对医保目录内医用耗材超过医保支付标准的费用，纳入“琴岛e保”理赔责任；

✪扩大医保目录外药品保障。将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1．8万元，且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性；

✪增补了特药目录。新增补了25种抗癌药等高值特药，切实减轻大病患者用药负担。优化后特药特材正面清单品种合计达到30种，共包括28种特药和2种特材，覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药，儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械；

✪实施补报理赔。对参保人2021年7月－12月期间发生的符合规定的医疗费用，承保公司将按照本次扩容方案重新理算，对达到补报标准的进行追补赔付。追补赔付将于3月初开始分批补报。