青岛调整医保支付政策缓解住院难 6家医院起付线提至1000元

10月9日,记者从市医保局获悉,岛城出台文件调整医保支付政策,通过适当拉开不同级别医院起付差距,提高基层医院市内转诊患者大病保险报销比例,优化双向转诊医保支持政策,建立转出转入医院联动机制,深化医保支付方式改革等综合举措,促进本市加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

A　适当拉开起付线差距,缓解“住院难”

据了解,在广泛征求社会各界意见和反复研究论证的基础上,自2020年1月1日起,岛城将适当提高部分三级甲等综合医院起付标准,拉开各级定点医院医保起付标准差距,参照国内省内同类城市情况,青大附院、市立医院、中心医院、海慈医院、齐鲁医院(青岛)、解放军971医院等6家三级甲等综合医院的医疗费起付标准由目前的800元提高到1000元,这一标准在省内与济南持平,低于杭州、宁波等省外城市,其他三级综合医院和专科医院,维持原起付标准800元不动。

调整后,青岛市各级医疗机构的起付标准形成四个档次:6家三级甲等医院为每年1000元,其他三级医院为800元,二级医院为500元,基层医疗机构为200元。一二级医院与6家三级医院之间的差距进一步拉开,有利于三甲医院集中医疗资源收治重症患者,在一定程度上缓解大医院“住院难”问题。

B　市内转诊患者大病保险报销比例提高

为引导参保人由基层医院向三级医院转诊,将轻病患者留在基层,形成良好就医秩序,自2020年1月1日起,岛城将采取市内转诊“正向激励”政策,即对全市参保职工和参保居民,经具有市内转诊资格的基层定点医院转诊到三级医院住院治疗的,大病保险支付比例提高5个百分点,以体现对重病患者转诊治疗的倾斜保障；未经转诊自行到三级医院住院治疗的,其医疗费报销比例不予提高。据测算,此项调整预计将减轻市内转诊患者负担1200余万元。

C　医保基金总额控制指标向基层倾斜

推进建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

一是明确市内转诊有效期。因同一疾病需再次到转诊医院治疗或复查的,其首次转诊核定手续半年内有效,超过半年的需再次办理转诊手续。

二是鼓励开展双向转诊。对按规定办理市内转诊住院的,转诊前后两次住院视同一次住院收取起付标准,其中基层转上级医院的参保患者收取起付线补差,上级医院下转的患者免收起付线。建立转出转入医院联动机制,对经基层医院同意上转的患者建立“绿色通道”,上级医院适当预留床位优先安排住院；上级医院对下转患者提供跟踪治疗方案,基层医院优先安排后续康复医疗及长期医疗护理等服务。鼓励各区市医联(共)体内部建立健全基层首诊、双向转诊优惠保障制度。

三是深化医保支付方式改革。在全面实施医保基金总额预算管理的基础上,结合区域卫生规划医疗机构设置、医联(共)体建设、医疗服务数量质量等因素,总额控制指标向基层医疗卫生机构等适当倾斜。扎实做好按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作,进一步明确三级医院和一、二级医院服务功能定位,逐步实现同城、同病、同治、同质、同价支付管理,促进本市分级诊疗体系加快形成。

D　未办理转诊手续异地就医者分层报销

综合考虑参保人异地就医需求多元化、居住工作状态变化等因素,青岛市对参保人市外异地转诊报销相关规定进行了调整。自2020年1月1日起,参保人离开本市到异地就医时,按规定应到本市具有异地转诊资格的医院办理转诊手续,并按两种情况进行管理:一是对按规定办理了异地转诊手续的,维持原规定不变,即比照本市同级医院降低5个百分点予以报销；二是对未办理转诊手续而自行去外地医院住院治疗的,按医疗费用高低确定报销比例:统筹范围内医疗费用在4万元及以上的,比照本市同级医院降低15个百分点予以报销；统筹范围内费用在4万元以下的,比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。

按照原来政策,未办理异地转诊的轻症患者,在外地发生医疗费不予报销。政策调整后,对未办理异地转诊的患者按照费用高低给予分类分层次报销,体现对重症患者的政策倾斜。按上述办法,在结算程序上均可实现异地住院直接联网结算,以减少参保患者外出就医垫资压力。