医保政策有哪些新变化？青岛市医保局相关负责人详细解读有关规定

日前，国务院办公厅、省政府办公厅先后印发文件，首次在全国、全省范围内建立居民基本医保参保长效机制，对连续参保缴费的居民给予相应激励，对未在集中缴费期内参保或中断参保的居民给予相应约束。该政策从2025年起执行。

目前，青岛市2025年度城乡居民医疗保险费征缴工作已全面启动。国家和省出台参保长效机制将对此产生哪些影响？青岛参保居民应注意哪些问题？10日，青岛市医保局相关负责人详细解读有关规定。

2025年度居民医保筹资标准提高

根据国家医保局、山东省医保局等部门《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，2025年度居民医保财政补助标准每人每年提高30元，个人缴费标准提高20元。根据这一要求，青岛市2025年一档居民财政补助标准提高至880元，二档居民、少年儿童和在校大学生财政补助标准提高至800元；个人缴费标准予以相应调整，即一档居民每人482元，二档居民和少年儿童每人415元，在校大学生每人170元。

城乡居民基本医疗保险基金主要来源于个人缴费和财政补助，其中财政补助是筹资当中的主体部分，占全部筹资额的三分之二。“相当于个人缴纳1元钱医疗保险费，各级财政资金补助了2元钱。”青岛市医保局相关负责人介绍，青岛市居民医保的个人缴费标准已连续5年未作调整，但财政补助标准连续5年每人每年增加30元。

受人口老龄化加剧、医保目录范围不断扩大、医疗新技术催生新需求等因素影响，近年来，青岛市医疗费用持续增长，居民医疗保险基金收支压力逐年增加，居民医保的可持续发展面临诸多矛盾。为此，青岛市统筹考虑个人缴费和财政补助、医疗费用增长和居民医疗需求等因素，根据国家和省文件要求，2025年在继续提高财政补助标准的同时，对居民医保个人缴费予以适当调整。这是自2020年以来青岛市首次提高居民医保个人缴费标准。

激励约束机制鼓励连续参保缴费

据介绍，2025年，青岛将连续参保激励落到实处，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含省谈判的大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额3000元，断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数需重新计算，但前期积累的奖励额度继续保留。2025年还将实施零报销激励，对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民参保人员，次年大病保险最高支付限额提高3000元。参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在区域居民大病保险原封顶线的20％。

此次针对非正常参保设置的医保待遇“两个等待期”备受市民关注。据了解，医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。而所谓“两个等待期”即是固定等待期和变动等待期。

目前，青岛对未在集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，已实施3个月的固定待遇等待期。自2025年起，居民未连续参保缴费的，每多断保1年，在3个月固定待遇等待期的基础上增加1个月待遇等待期。但参保人可通过缴费来“修复”待遇等待期，每多缴费1年即可减少1个月的待遇等待期（但固定待遇等待期不变）。市医保局相关负责人提醒，参保人连续断缴4年及以上的，修复后的待遇等待期（含固定等待期）仍不少于6个月。

此外，中断缴费人员的大病保险报销限额也将予以降低。居民医保断保人员再次参保缴费的，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过居民大病保险原封顶线的20％。

“疾病是不可预测的。只有在规定的时间内，按照规定的标准缴纳医疗保险费，才能在疾病来袭时有一份可靠的医疗保障，宁可备而不用，不可用时没有。”青岛市医保局相关负责人指出，实施基本医疗保险参保长效机制，旨在引导广大城乡居民及时参保、连续缴费，希望城乡居民强化风险意识，主动参保缴费。

线上线下多渠道参保缴费更便捷

市医保局相关负责人提醒，符合青岛市参保条件的各类城乡居民，应充分了解参保登记的办理流程和渠道，其中，已办理参保登记的，可直接通过税务指定渠道完成缴费，未办理参保登记的成年居民和未入学的婴幼儿，可前往其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇人民政府）和居（村）民委员会办理，也可通过“青岛市医疗保障局”官方网站或“青岛医疗保障”微信公众号线上申请办理。已入学的少年儿童和大学生，由其所在学校和学前教育机构负责办理。参保人办理参保登记后，可通过青岛市电子税务局社保费系统、手机税税通App（“个人办税”）、“爱山东”App（“社保费缴纳”）、经办银行、服务大厅等线上线下多渠道完成缴费。

为更好发挥职工个人账户金家庭共济作用，青岛市职工参保人可以使用个人账户金，为配偶、父母、子女以及其他近亲属缴纳青岛市居民医疗保险费。