5日，山东省政府新闻办召开新闻发布会，为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药费用负担，省医保局联合省财政厅、卫生健康委、药监局印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。
城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销50％以上，一级及以下医疗机构不设起付线，新政将于2019年11月开始实施，确保群众年内享受待遇。
01 这些“两病”人群可以享受保障
保障对象主要为参加我省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。
首先，这个政策是一个针对特定人群、特定支付项目的保障政策，主要保障对象是患“两病”的城乡居民，不包括城镇职工。
主要原因是职工医保和居民医保的政策架构不同，职工医保基金筹资机制是统账结合模式，其门诊统筹和个人账户资金基本可以解决门诊用药问题，可以说职工医保对高血压糖尿病门诊用药是有制度安排的。居民医保筹资实行个人缴费和政府补贴相结合方式，居民医保不设个人账户，门诊统筹水平相对较低，对需要常年用药、费用相对较高的慢性病患者来说，门诊用药保障能力不足，需要完善制度加以解决。
其次，要求“两病”患者需要在一级及以上医疗机构诊断确认，目的是既方便“两病”患者就近确诊，又保证诊断的准确规范。
一方面考虑的是享受政策的人员需要有一定诊断水平的机构诊断，患病人员确实患有该疾病并需要长期服药，另一方面，也充分考虑基层群众看病就医的便捷性，尤其是偏远地区群众到二级以上医疗机构就诊路程较远，很不方便，所以，这次出台政策把疾病诊断放在一级以上医疗机构，更加符合我省农村工作实际。
02 “两病”患者门诊用药报销50％以上
以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围。
具体政策：
一是政策范围内药品费用支付比例不低于50％。
二是起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。
三是对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者可适当提高封顶线。
要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。
据测算全省城乡居民参保人中约有1900万“两病”患者，“两病”门诊用药费用一年超过70亿元。此项政策实施后，我省城乡居民医保基金将额外增加支出30多亿元，考虑到保障机制诱发的需求释放，相关支出将会再增加10％，基金收支平衡面临较大压力，个别地方可能存在超支风险。对此，要求各地强化配套措施，切实做好风险防控工作。
03 待遇不降低，新政与现有政策有机衔接
目前，我省城乡居民医保的筹资标准为770元，其中个人平均缴费250元，各级财政补贴520元，筹资标准在全国处于中等水平。医保基金的绝大部分主要用于保障住院费用，尽管各市建立了普通门诊保障制度，但基金额度较低，年度最高支付限额一般在200元左右，对于需要长期用药的慢病患者来说保障能力不足。
为解决高血压、糖尿病两病患者中并发症的患者医疗费用负担，各地出台了“门诊慢病或门诊特殊疾病患者”的医保政策，其待遇水平同于住院或略低于住院，高于门诊统筹，也高于现在出台的“两病”普通患者待遇水平。
为保持制度的连续性，此次出台“两病”门诊用药保障政策，要求政策之间保持有机衔接，确保享受较高政策的患者待遇不降低。但同时也规定，政策界限要清晰，政策间待遇不能重复享受，费用不能重复报销，享受了门诊慢性病待遇的高血压和糖尿病患者不能同时享受此次“两病”门诊用药保障政策。
同时，要求进一步规范住院标准，减少降低住院标准入院等情形发生，防止出现“小病大治”“门诊挤住院”现象。
04 一次处方量可以延长至1－3个月
医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应与使用。探索发挥互联网医保的作用，有条件的地方可采取第三方配送，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方（外配处方）调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。完善“两病”门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1－3个月，保障患者用药需求，但要避免重复开药。
关于用药处方问题，我国有严格规定。按照处方管理办法，一般处方量不超过2周。这次提出探索把“两病”门诊用药处方周期放到1—3个月，同时进行连续的处方配送，这样的话，对于“两病”患者长期用药管理、减少病人的跑腿次数和相关费用成本，提高治疗绩效，会有很大的促进和帮助作用。符合条件的患者，每两周就诊一次，一年需要24次到医疗机构往返诊疗，如果延长为3个月的长期处方，一年之中只需要到医院4次，这样可以大大减少群众跑腿跑路的成本。实行长期处方制度，也需要同步加强用药患者跟踪管理，确保用药安全。
背景资料：城乡居民医保参保人中，约有1900万“两病”患者
高血压和糖尿病是最常见的慢性病，据测算，全省城乡居民医保参保人中约有1900万“两病”患者。高血压和糖尿病的治疗特点，总结起来就是单次费用比较稳定，持续费用比较长，总负担比较大，但如果不规范治疗，容易引发血管、心、脑、肾、眼等器质性病变，比如说血管动脉硬化和动脉粥样硬化、脑出血、脑梗死、肾衰竭等等。到那个时候，治疗花费将大大增加，医保基金支出将明显加大。
但目前城乡居民“两病”门诊用药保障上还存在短板。对需长期用药的高血压糖尿病患者仅依靠普通门诊保障能力不足，由此也导致不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者，为了能够解决费用而“小病大养”、“小病大治”，“挤住院”。这次通过完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，可以减轻患者用药费用负担，引导高血压和糖尿病患者合理用药、积极规范治疗，控制好血压、血糖，减少并发症发生，提高医保基金使用效益。
为此，山东省医保局就两病发病人群、门诊用药情况进行了深入调研和细致测算，在充分征求各市及有关部门意见和借鉴外省市相关政策的基础上，出台了完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制的实施方案。
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